盘锦市红十字人道救助基金项目申请表

盘锦市红十字人道救助基金项目申请表

 

申请人生活照片粘贴处

 

申请人（患者）姓名：        性别：    出生日期：    年   月   日 

申请人（患者）身份证号码：                                 

户籍所在地：      县（区）      街道（乡镇）      社区（村）

联系方式：固定电话：               手机：                 

代理人（法定监护人）姓名：         与申请人关系：                

代理人（法定监护人）身份证号：                             

联系方式：固定电话：               手机：                 

病情诊断（类型）：                                        

诊断医院：                                               

申报日期：     年     月    日

第1页（共3页）

求求助陈述（申请人填写）
申请人家庭情况（县区红十字会填写）
低保户（    ） 低保边缘户（    ）  单亲（    ） 孤儿（    ）五保（    ）贫困（    ） 少  儿（    ） 星级志愿者（   ）  造血干细胞捐献志愿者（    ） 遗体器官捐献志愿者（    ）
捐献证书（编号）			星级志愿者证书
申请人统筹医疗费用情况
1医保或农合统筹自费			30%资助费用
2大额保险统筹自费			县（区）经济区审核人签字
3民政二次报销后统筹自费
4曾获得何种救助及金额（含商业保险）			市会审核人签字
合计（1+2+3—4）
县（区）级 红十字会初审意见	负责人签名：   （单位公章）                    年   月   日
市级红十字会 审批意见	负责人签名：   （单位公章）                    年   月   日

第2页（共3页）

 

 

申 报 须 知

 

    1、申请对象为本市城乡低保户、低保边缘户；贫困造血干细胞、器官遗体捐献志愿者家庭以及贫困星级红十字志愿者等爱心人群；在本地实现捐献的外地户口捐献者家庭以及本市户口中孤儿、单亲及贫困家庭0-14周岁儿童患救助病种，而无力支付医疗费的；

2、资助病种为血液病、恶性肿瘤放化疗、红斑狼疮、尿毒症血透腹透、艾滋病、造血干细胞移植器官移植抗排斥、重性精神病、耐多药肺结核及罕见病;本市户口中孤儿、单亲及贫困家庭0-14周岁儿童患恶性肿瘤、先天性心脏病、血液病、尿毒症、自闭症、脑瘫、先天性白内障、先天性失聪、造血干细胞移植、器官移植及罕见病等。

3、申请人填写资助申请表并提交以下资料(一式二份)，向所在地县（区）级红十字会提出资助申请，市红十字会不受理个人提交的求助申请：

(1)申请人（如患儿应提交家长〈法定监护人〉）户口簿、身份证原件及复印件（留存复印件）；

(2)申请人三级以上医院病情诊断证明原件（住院患者仅提供第3项）；

(3)申请人住院病案首页（加盖病案专用章）；

(4)孤儿证、低保证、五保证、低保边缘证、离婚证、单亲证明、捐献证书、星级志愿者证书原件及复印件（留存复印件）或户籍所在地区民政部门出具的贫困证明原件（少儿重大疾病）；

4、市红十字会每年集中于5月、11月两次办理，资助名单和资助金额在市红十字会网站公布；受助手续由各县区红十字会通知办理。

5、市红十字会统一将救助金下拨到县区红十字会，申请人应去县区级红十字会领取救助款； 

6、申请人须保证各项资料的真实，对申报过程中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；

本申请表的递交并不表明肯定获得资助，已获得红十字会系统同类资助的申请人不重复救助。

7、获得资助的申请人均有义务为各级红十字会提供必要的文字、照片等资料。请注明是否同意将个人资料和家庭背景对外公开，用于爱心捐赠的宣传，以便更多的获得社会的救助。( 是    否 )。 

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

申请人或家长（法定监护人）签字： 

第3页（共3页）